Layanan Perizinan Bidang Kesehatan

admin 19 Sep 2019, 11:34:40 WIB

I. Izin Mendirikan Rumah Sakit Tipe C dan Tipe D 

Persyaratan:

  • Surat permohonan;
  • rekomendasi Dinas Kesehatan;
  • fotokopi akta pendirian badan hukum yang sah sesuai dengan ketentuan perundang-undangan, kecuali instansi Pemerintah atau Pemerintah Daerah;
  • Studi Kelayakan;
  • Master Plan;
  • Detail Engineering Design;
  • Dokumen Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan;
  • fotokopi sertifikat tanah/bukti kepemilikan tanah atas nama badan hukum pemilik rumah sakit;
  • fotokopi Surat Izin tempat Usaha (SITU); dan
  • Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

     

II. Izin Operasional  Rumah Sakit Tipe C dan Tipe D

Persyaratan:

  • Surat permohonan;
  • Izin Mendirikan Rumah Sakit, bagi permohonan izin Operasional untuk pertama kali;
  • Profil rumah sakit, meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan,rencana strategi dan struktur organisasi;
  • Isian instrumen self assesment sesuai klasifikasi rumah sakit yang meliputi pelayanan, sumber daya manusia, peralatan, bangunan dan prasarana;
  • Gambar Desain (blue print) dan foto bangunan serta sarana dan prasarana pendukung;
  • Izin penggunaan bangunan (IPB) dan sertfikat laik fungsi;
  • Dokumen pengelolaan lingkungan berkelanjutan;
  • Daftar sumberdaya manusia;
  • Daftar peralatan medis dan nonmedis;
  • Daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan;
  • Berita acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan disertai kelengkapan izin pemanfaatan dari instansi berwenang sesuai ketentuan perundang-undangan untuk peralatan tertentu; dan
  • Dokumen administrasi dan manajemen, meliputi:
    1. Badan hukum dan kepemilikan;
    2. Peraturan internal rumah sakit (hospital by laws);
    3. Komite medik;
    4. Komite keperawatan;
    5. Satuan pemeriksaan internal;
    6. Surat izin praktik atau surat izin kerja tenaga kesehatan;
    7. Standar prosedur operasional kredensial staf medis;
    8. Surat penugasan klinis staf medis; dan
    9. Surat keterangan/sertifikasi hasil uji/kalibrasi alat kesehatan.

       

III. Izin Operasional Puskesmas

Persyaratan:

  • surat permohonan;
  • fotokopi sertifikat tanah atau bukti lain kepemilikan tanah yang sah;
  • fotokopi IMB;
  • dokumen pengelolaan lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
  • surat keputusan Bupati terkait kategori Puskesmas;
  • studi kelayakan untuk Puskesmas yang baru akan didirikan atau akan dikembangkan; dan
  • profil Puskesmas yang meliputi aspek lokasi, bangunan, prasarana, peralatan kesehatan, ketenagaan, dan pengorganisasian untuk Puskesmas yang mengajukan permohonan perpanjangan izin.

     

IV. Izin Operasional Klinik

Persyaratan:

  • Surat Permohonan;
  • Foto kopi KTP pemohon/penanggung jawab;
  • Foto copy akte pendirian badan hukum;
  • Foto copy sertifikat tanah;
  • fotokopi IMB;
  • Foto Copy SITU;
  • Foto copy dokumen SPPL untuk klinik rawat jalan; UKL-UPL untuk klinik rawat inap;
  • Profil Klinik;
  • Izin lama yang Asli bagi permohonan perpanjangan izin operasional; dan
  • Rekomendasi dari Dinas Kesehatan.

     

V. Izin Apotek

Persyaratan:

  • Surat Permohonan;
  • Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
  • Foto copy STRA yang dilegalisir;
  • Foto copy KTP pemohon;
  • Foto copy NPWP pemilik dan Apoteker;
  • Peta lokasi dan denah bangunan Apotik;
  • Peta Sarana Prasarana dan peralatan (instalasi air bersih, instalasi listrik, sistem tata udara dan sistem proteksi kebakaran);
  • Surat pernyataan penanggung jawab sebagai penanggung jawab Apotek;
  • Foto Copy SIUP dan SITU;
  • status bangunan dalam bentuk hak milik/ kontrak;
  • fotokopi akta bagi perusahaan yang berbadan hukum; dan
  • pas photo apoteker pengelola apotik dan pemegang sarana apotik masing-masing ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar.

     

VI. Izin Praktik Apoteker

Persyaratan:

  • Surat permohonan;
  • Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
  • Foto copy KTP;
  • Pas  foto 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
  • Foto copy STRA yang berlaku dan di legalisir;
  • Foto copy Ijazah yang dilegalisir;
  • Rekomendasi dari organisasi profesi;
  • Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
  • Surat keterangan sehat dari dokter;
  • Rekomendasi dari atasan bagi yang bekerja di fasyankes; dan
  • SIPA lama yang asli bagi perpanjangan.

     

VII. Izin Praktik Asisten Apoteker

Persyaratan:

  • Surat permohonan;
  • Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
  • Foto copy KTP;
  • pas foto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
  • Foto copy STR-TTK  yang berlaku dan di legalisir;
  • Foto copy Ijazah dilegalisir;
  • Rekomendasi dari organisasi profesi;
  • Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
  • Surat keterangan sehat dari dokter;
  • Rekomendasi dari atasan bagi yang bekerja di fasyankes; dan
  • SIPA lama yang asli bagi perpanjangan.

     

VIII. Izin Praktik Bidan

Persyaratan:

  • Surat permohonan;
  • Surat keterangan sehat dari dokter;
  • pas foto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
  • Foto copy STR yang berlaku dilegalisir;
  • Foto copy Ijazah di legalisir;
  • Materi Daftar Tilik ( Kecuali untuk perpanjangan);
  • Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
  • Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
  • Rekomendasi dari organisasi profesi;
  • SPPL ( Kecuali Praktik  di Puskesmas);
  • Foto copy KTP;dan
  • SIP lama yang  asli bagi perpanjangan.

     

IX. Izin Praktik Perawat

Persyaratan:

  • Surat permohonan;
  • Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
  • Foto copy STR yang masih berlaku di legalisir;
  • Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
  • pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
  • Rekomendasi dari organisasi profesi;
  • Foto copy KTP;
  • Surat keterangan sehat dari dokter;
  • SPPL ( Kecuali Praktik di Puskesmas ); dan
  • SIP lama yang  asli bagi perpanjangan.

     

X. Izin Kerja/Praktik Perawat Gigi

Persyaratan:

  • Surat permohonan;
  • Foto copi ijazah yang dilegalisir;
  • Fotokopi STR yang berlaku dan dilegalisir;
  • Foto kopi sertifikat kompetensi perawat gigi;
  • Surat keterangan sehat dari dokter;
  • Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
  • pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
  • Rekomendasi organisasi profesi;
  • Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
  • Foto copy KTP; dan
  • SIP lama yang asli bagi perpanjangan.

     

XI. Izin Kerja/Praktik Fisioterapis

Persyaratan:

  • Surat permohonan;
  • Foto kopi Ijazah dilegalisir;
  • Foto kopi STR yang berlaku dan dilegalisir;
  • Surat keterangan sehat dari dokter;
  • Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
  • Surat Keterangan dari atasan;
  • pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
  • Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
  • Surat dari organisasi profesi;
  • Foto copy KTP; dan
  • SIP lama yang asli bagi perpanjangan.

     

XII. Izin Optik

Persyaratan:

  • Surat permohonan;
  • Foto copy akta pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum;
  • Foto copy KTP  pemohon/penanggung jawab;
  • Foto copy NPWP/SIUP/TDP pemohon;
  • Surat pernyataan kesediaan menjadi penanggung jawab;
  • Foto copy STR RO yang dilegalisir;
  • Daftar sarana dan peralatan yang akan digunakan;
  • Foto copy perjanjian kerjasama dengan laboratorium  dispensing  bagi optikal yang tidak memiliki labor;
  • Rekomendasi dari organisasi profesi;
  • Rekomendasi dari Dinas kesehatan; dan
  • pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 3(tiga) lembar.

     

XIII. Izin Praktik Dokter Umum/Dokter Gigi/Dokter Spesialis

Persyaratan:

  • Surat permohonan;
  • Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
  • Foto copy ijazah dilegalisir;
  • Foto copy STR yang dilegalisir;
  • Rekomendasi dari atasan bagi dokter yg bekerja di fasyankes;
  • pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 3(tiga) lembar;
  • Surat Pernyataan Izin keberapa ( Ttd. Materai 6000);
  • SKD;
  • Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
  • Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;
  • Foto copy KTP;dan
  • SIP lama yang  asli bagi perpanjangan.

     

XIV. Izin Praktik Refraksionis Optisien

Persyaratan:

  • Surat permohonan;
  • Rekomendasi dari organisasi;
  • Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;
  • pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 3(tiga) lembar;
  • Surat keterangan sehat dari dokter;
  • Foto kopi Ijazah;
  • Foto copy STR yang masih berlaku yang dilegalisir;
  • Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
  • Surat keterangan dari atasan menyatakan masih bekerja sebagai RO;
  • Foto Copy KTP; dan
  • SIP lama yang asli bagi perpanjangan.

     

XV. Izin  Kerja/ Praktik Pengobatan Komplementer-Alternatif

Persyaratan:

  • Surat permohonan;
  • Foto copy ijazah pendidikan  pelayanan  pengobatan komplementer alternatif;
  • Fotokopi STR Dokter penanggung jawab;
  • Surat keterangan sehat dari dokter;
  • pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 3(tiga) lembar;
  • Rekomendasi dari organisasi;
  • Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;
  • Surat dari pimpinan bagi  yang bekerja di fasyankes;
  • Foto  Copy  KTP; dan
  • SIP lama yang asli bagi perpanjangan.

     

XVI. Izin Praktik Analis Kesehatan

Persyaratan:

  • Surat permohonan;
  • Foto copy ijazah;
  • Foto copy STR-ATLM masih berlaku dan dilegalisir;
  • Surat keterangan sehat dari dokter;
  • Surat keterangan dari atasan;
  • Pas  foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm, 3 lembar;
  • Foto copy KTP;
  • Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
  • Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan; dan
  • SIP lama yang asli bagi perpanjangan.

     

XVII. Izin Praktek Perekam Medis

Persyaratan:

  • Surat Permohonan;
  • Rekomendasi  dari Kepala Dinas Kesehatan;
  • Foto kopi ijazah yang dilegalisir;
  • fotokopi STR Perekam Medis;
  • surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
  • surat pernyataan mempunyai tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
  • pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang merah sebanyak 3 (tiga) lembar;
  • Foto copy KTP; dan
  • Rekomendasi dari organisasi profesi.

     

XVIII. Izin Kerja/Praktek Tenaga Gizi

Persyaratan:

  • Surat permohonan;
  • Foto kopi Ijazah yang dilegalisir;
  • Fotokopi STR yang berlaku dan dilegalisir;
  • Surat keterangan sehat dari dokter;
  • Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
  • pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 3(tiga) lembar;
  • Rekomendasi dari organisasi profesi;
  • Surat Keterangan dari atasan;
  • Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;
  • Foto copy KTP;dan
  • SIP lama yang asli bagi perpanjangan.

     

XIX. Izin Toko Obat

Persyaratan:

  • Surat Permohonan;
  • Foto copy akta pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum;
  • Rekomendasi dari dinas kesehatan;
  • Foto copy STRA;
  • Foto copy KTP pemohon;
  • Peta lokasi dan denah bangunan;
  • Peta Sarana Prasarana dan peralatan ( instalasi air bersih, instalasi listrik, system tata udara dan system proteksi kebakaran );
  • Surat pernyataan penanggung jawab sebagai penanggung jawab Toko obat; dan
  • Foto Copy SIUP dan SITU.

     

XX. Izin Praktik Tukang Gigi

Persyaratan:

  • Surat pemohonan.
  • Biodata tukang gigi.
  • Foto copy KTP.
  • Surat keterangan dari Camat dan Wali Nagari tempat melakukan pekerjaan tukang gigi;
  • Surat rekomendasi dari organisasi tukang gigi setempat;
  • Surat keterangan sehat dari dokter;
  • pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 3(tiga) lembar;
  • Rekomendasi dari kepala Dinas Kesehatan; dan
  • Izin Praktik Lama yang asli bagi perpanjangan.

     

XXI. Izin Kerja Radiografer

Persyaratan:

  • Surat permohonan;
  • Surat keterangan dari atasan;
  • pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang merah sebanyak 3 (tiga) lembar;
  • Foto copy KTP;
  • Rekomendasi dari organisasi profesi;
  • Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;
  • fotokopi STR  Radiografer;
  • Foto copy Ijazah; dan
  • Surat keterangan sehat dari dokter  yang  memiliki Surat Izin Praktik.

     

XXII. Izin Kerja/Praktik Tenaga Sanitarian

Persyaratan:

  • Surat permohonan;
  • Foto kopi Ijazah yang dilegalisir;
  • Fotokopi STRTS  yang berlaku dan dilegalisir;
  • Surat keterangan sehat dari dokter;
  • Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
  • pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 3(tiga) lembar;
  • Rekomendasi dari oraganisasi profesi;
  • Surat Keteranga dari atasan;
  • Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;
  • Foto copy KTP; dan
  • SIP lama yang asli bagi perpanjangan.

     

XXIII. Izin Praktik Penata Anestesi

Persyaratan:

  • Surat permohonan;
  • Foto kopi Ijazah yang dilegalisir;
  • Fotokopi STR yang berlaku dan dilegalisir;
  • Surat keterangan sehat dari dokter;
  • Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
  • pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 3(tiga) lembar;
  • Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;
  • Rekomendasi dari oraganisasi profesi;
  • Surt Kaeterangan dari atasan;
  • Foto copy KTP; dan
  • SIP lama yang asli bagi perpanjangan.

     

XXIV. Izin Mendirikan Klinik

Persyaratan:

  • Surat permohonan;
  • Rekomendasi Dinas Kesehatan;
  • Foto Kopi akta pendirian badan hukum yang sah sesuai dengan ketentuan
  • Profile klinik yang akan didirikan meliputi pengorganisasian, lokasi, bangunan, prasaranan, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium, serta pelayanan yang diberikan;
  • Surat Izin Tempat Usaha (SITU); dan
  • Izin Mendirikan Bangunan (IMB).