Layanan Perizinan Bidang Kesehatan

 

I. Izin Mendirikan Rumah Sakit Tipe C dan Tipe D 

Persyaratan:

• Surat permohonan;
• rekomendasi Dinas Kesehatan;
• fotokopi akta pendirian badan hukum yang sah sesuai dengan ketentuan perundang-undangan, kecuali instansi Pemerintah atau Pemerintah Daerah;
• Studi Kelayakan;
• Master Plan;
• Detail Engineering Design;
• Dokumen Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan;
• fotokopi sertifikat tanah/bukti kepemilikan tanah atas nama badan hukum pemilik rumah sakit;
• fotokopi Surat Izin tempat Usaha (SITU); dan
• Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

  ---

   

II. Izin Operasional  Rumah Sakit Tipe C dan Tipe D

Persyaratan:

• Surat permohonan;
• Izin Mendirikan Rumah Sakit, bagi permohonan izin Operasional untuk pertama kali;
• Profil rumah sakit, meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan,rencana strategi dan struktur organisasi;
• Isian instrumen self assesment sesuai klasifikasi rumah sakit yang meliputi pelayanan, sumber daya manusia, peralatan, bangunan dan prasarana;
• Gambar Desain (blue print) dan foto bangunan serta sarana dan prasarana pendukung;
• Izin penggunaan bangunan (IPB) dan sertfikat laik fungsi;
• Dokumen pengelolaan lingkungan berkelanjutan;
• Daftar sumberdaya manusia;
• Daftar peralatan medis dan nonmedis;
• Daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan;
• Berita acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan disertai kelengkapan izin pemanfaatan dari instansi berwenang sesuai ketentuan perundang-undangan untuk peralatan tertentu; dan
• Dokumen administrasi dan manajemen, meliputi:
  1. Badan hukum dan kepemilikan;
  2. Peraturan internal rumah sakit (hospital by laws);
  3. Komite medik;
  4. Komite keperawatan;
  5. Satuan pemeriksaan internal;
  6. Surat izin praktik atau surat izin kerja tenaga kesehatan;
  7. Standar prosedur operasional kredensial staf medis;
  8. Surat penugasan klinis staf medis; dan
  9. Surat keterangan/sertifikasi hasil uji/kalibrasi alat kesehatan.

     ---

      

III. Izin Operasional Puskesmas

Persyaratan:

• surat permohonan;
• fotokopi sertifikat tanah atau bukti lain kepemilikan tanah yang sah;
• fotokopi IMB;
• dokumen pengelolaan lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
• surat keputusan Bupati terkait kategori Puskesmas;
• studi kelayakan untuk Puskesmas yang baru akan didirikan atau akan dikembangkan; dan
• profil Puskesmas yang meliputi aspek lokasi, bangunan, prasarana, peralatan kesehatan, ketenagaan, dan pengorganisasian untuk Puskesmas yang mengajukan permohonan perpanjangan izin.

  ---

   

IV. Izin Operasional Klinik

Persyaratan:

• Surat Permohonan;
• Foto kopi KTP pemohon/penanggung jawab;
• Foto copy akte pendirian badan hukum;
• Foto copy sertifikat tanah;
• fotokopi IMB;
• Foto Copy SITU;
• Foto copy dokumen SPPL untuk klinik rawat jalan; UKL-UPL untuk klinik rawat inap;
• Profil Klinik;
• Izin lama yang Asli bagi permohonan perpanjangan izin operasional; dan
• Rekomendasi dari Dinas Kesehatan.

  ---

   

V. Izin Apotek

Persyaratan:

• Surat Permohonan;
• Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
• Foto copy STRA yang dilegalisir;
• Foto copy KTP pemohon;
• Foto copy NPWP pemilik dan Apoteker;
• Peta lokasi dan denah bangunan Apotik;
• Peta Sarana Prasarana dan peralatan (instalasi air bersih, instalasi listrik, sistem tata udara dan sistem proteksi kebakaran);
• Surat pernyataan penanggung jawab sebagai penanggung jawab Apotek;
• Foto Copy SIUP dan SITU;
• status bangunan dalam bentuk hak milik/ kontrak;
• fotokopi akta bagi perusahaan yang berbadan hukum; dan
• pas photo apoteker pengelola apotik dan pemegang sarana apotik masing-masing ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar.

  ---

   

VI. Izin Praktik Apoteker

Persyaratan:

• Surat permohonan;
• Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
• Foto copy KTP;
• Pas  foto 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
• Foto copy STRA yang berlaku dan di legalisir;
• Foto copy Ijazah yang dilegalisir;
• Rekomendasi dari organisasi profesi;
• Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
• Surat keterangan sehat dari dokter;
• Rekomendasi dari atasan bagi yang bekerja di fasyankes; dan
• SIPA lama yang asli bagi perpanjangan.

  ---

   

VII. Izin Praktik Asisten Apoteker

Persyaratan:

• Surat permohonan;
• Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
• Foto copy KTP;
• pas foto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
• Foto copy STR-TTK  yang berlaku dan di legalisir;
• Foto copy Ijazah dilegalisir;
• Rekomendasi dari organisasi profesi;
• Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
• Surat keterangan sehat dari dokter;
• Rekomendasi dari atasan bagi yang bekerja di fasyankes; dan
• SIPA lama yang asli bagi perpanjangan.

  ---

   

VIII. Izin Praktik Bidan

Persyaratan:

• Surat permohonan;
• Surat keterangan sehat dari dokter;
• pas foto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
• Foto copy STR yang berlaku dilegalisir;
• Foto copy Ijazah di legalisir;
• Materi Daftar Tilik ( Kecuali untuk perpanjangan);
• Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
• Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
• Rekomendasi dari organisasi profesi;
• SPPL ( Kecuali Praktik  di Puskesmas);
• Foto copy KTP;dan
• SIP lama yang  asli bagi perpanjangan.

  ---

   

IX. Izin Praktik Perawat

Persyaratan:

• Surat permohonan;
• Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
• Foto copy STR yang masih berlaku di legalisir;
• Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
• pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
• Rekomendasi dari organisasi profesi;
• Foto copy KTP;
• Surat keterangan sehat dari dokter;
• SPPL ( Kecuali Praktik di Puskesmas ); dan
• SIP lama yang  asli bagi perpanjangan.

  ---

   

X. Izin Kerja/Praktik Perawat Gigi

Persyaratan:

• Surat permohonan;
• Foto copi ijazah yang dilegalisir;
• Fotokopi STR yang berlaku dan dilegalisir;
• Foto kopi sertifikat kompetensi perawat gigi;
• Surat keterangan sehat dari dokter;
• Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
• pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
• Rekomendasi organisasi profesi;
• Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
• Foto copy KTP; dan
• SIP lama yang asli bagi perpanjangan.

  ---

   

XI. Izin Kerja/Praktik Fisioterapis

Persyaratan:

• Surat permohonan;
• Foto kopi Ijazah dilegalisir;
• Foto kopi STR yang berlaku dan dilegalisir;
• Surat keterangan sehat dari dokter;
• Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
• Surat Keterangan dari atasan;
• pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
• Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
• Surat dari organisasi profesi;
• Foto copy KTP; dan
• SIP lama yang asli bagi perpanjangan.

  ---

   

XII. Izin Optik

Persyaratan:

• Surat permohonan;
• Foto copy akta pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum;
• Foto copy KTP  pemohon/penanggung jawab;
• Foto copy NPWP/SIUP/TDP pemohon;
• Surat pernyataan kesediaan menjadi penanggung jawab;
• Foto copy STR RO yang dilegalisir;
• Daftar sarana dan peralatan yang akan digunakan;
• Foto copy perjanjian kerjasama dengan laboratorium  dispensing  bagi optikal yang tidak memiliki labor;
• Rekomendasi dari organisasi profesi;
• Rekomendasi dari Dinas kesehatan; dan
• pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 3(tiga) lembar.

  ---

   

XIII. Izin Praktik Dokter Umum/Dokter Gigi/Dokter Spesialis

Persyaratan:

• Surat permohonan;
• Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
• Foto copy ijazah dilegalisir;
• Foto copy STR yang dilegalisir;
• Rekomendasi dari atasan bagi dokter yg bekerja di fasyankes;
• pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 3(tiga) lembar;
• Surat Pernyataan Izin keberapa ( Ttd. Materai 6000);
• SKD;
• Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
• Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;
• Foto copy KTP;dan
• SIP lama yang  asli bagi perpanjangan.

  ---

   

XIV. Izin Praktik Refraksionis Optisien

Persyaratan:

• Surat permohonan;
• Rekomendasi dari organisasi;
• Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;
• pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 3(tiga) lembar;
• Surat keterangan sehat dari dokter;
• Foto kopi Ijazah;
• Foto copy STR yang masih berlaku yang dilegalisir;
• Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
• Surat keterangan dari atasan menyatakan masih bekerja sebagai RO;
• Foto Copy KTP; dan
• SIP lama yang asli bagi perpanjangan.

  ---

   

XV. Izin  Kerja/ Praktik Pengobatan Komplementer-Alternatif

Persyaratan:

• Surat permohonan;
• Foto copy ijazah pendidikan  pelayanan  pengobatan komplementer alternatif;
• Fotokopi STR Dokter penanggung jawab;
• Surat keterangan sehat dari dokter;
• pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 3(tiga) lembar;
• Rekomendasi dari organisasi;
• Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;
• Surat dari pimpinan bagi  yang bekerja di fasyankes;
• Foto  Copy  KTP; dan
• SIP lama yang asli bagi perpanjangan.

  ---

   

XVI. Izin Praktik Analis Kesehatan

Persyaratan:

• Surat permohonan;
• Foto copy ijazah;
• Foto copy STR-ATLM masih berlaku dan dilegalisir;
• Surat keterangan sehat dari dokter;
• Surat keterangan dari atasan;
• Pas  foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm, 3 lembar;
• Foto copy KTP;
• Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
• Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan; dan
• SIP lama yang asli bagi perpanjangan.

  ---

   

XVII. Izin Praktek Perekam Medis

Persyaratan:

• Surat Permohonan;
• Rekomendasi  dari Kepala Dinas Kesehatan;
• Foto kopi ijazah yang dilegalisir;
• fotokopi STR Perekam Medis;
• surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
• surat pernyataan mempunyai tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
• pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang merah sebanyak 3 (tiga) lembar;
• Foto copy KTP; dan
• Rekomendasi dari organisasi profesi.

  ---

   

XVIII. Izin Kerja/Praktek Tenaga Gizi

Persyaratan:

• Surat permohonan;
• Foto kopi Ijazah yang dilegalisir;
• Fotokopi STR yang berlaku dan dilegalisir;
• Surat keterangan sehat dari dokter;
• Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
• pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 3(tiga) lembar;
• Rekomendasi dari organisasi profesi;
• Surat Keterangan dari atasan;
• Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;
• Foto copy KTP;dan
• SIP lama yang asli bagi perpanjangan.

  ---

   

XIX. Izin Toko Obat

Persyaratan:

• Surat Permohonan;
• Foto copy akta pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum;
• Rekomendasi dari dinas kesehatan;
• Foto copy STRA;
• Foto copy KTP pemohon;
• Peta lokasi dan denah bangunan;
• Peta Sarana Prasarana dan peralatan ( instalasi air bersih, instalasi listrik, system tata udara dan system proteksi kebakaran );
• Surat pernyataan penanggung jawab sebagai penanggung jawab Toko obat; dan
• Foto Copy SIUP dan SITU.

  ---

   

XX. Izin Praktik Tukang Gigi

Persyaratan:

• Surat pemohonan.
• Biodata tukang gigi.
• Foto copy KTP.
• Surat keterangan dari Camat dan Wali Nagari tempat melakukan pekerjaan tukang gigi;
• Surat rekomendasi dari organisasi tukang gigi setempat;
• Surat keterangan sehat dari dokter;
• pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 3(tiga) lembar;
• Rekomendasi dari kepala Dinas Kesehatan; dan
• Izin Praktik Lama yang asli bagi perpanjangan.

  ---

   

XXI. Izin Kerja Radiografer

Persyaratan:

• Surat permohonan;
• Surat keterangan dari atasan;
• pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang merah sebanyak 3 (tiga) lembar;
• Foto copy KTP;
• Rekomendasi dari organisasi profesi;
• Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;
• fotokopi STR  Radiografer;
• Foto copy Ijazah; dan
• Surat keterangan sehat dari dokter  yang  memiliki Surat Izin Praktik.

  ---

   

XXII. Izin Kerja/Praktik Tenaga Sanitarian

Persyaratan:

• Surat permohonan;
• Foto kopi Ijazah yang dilegalisir;
• Fotokopi STRTS  yang berlaku dan dilegalisir;
• Surat keterangan sehat dari dokter;
• Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
• pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 3(tiga) lembar;
• Rekomendasi dari oraganisasi profesi;
• Surat Keteranga dari atasan;
• Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;
• Foto copy KTP; dan
• SIP lama yang asli bagi perpanjangan.

  ---

   

XXIII. Izin Praktik Penata Anestesi

Persyaratan:

• Surat permohonan;
• Foto kopi Ijazah yang dilegalisir;
• Fotokopi STR yang berlaku dan dilegalisir;
• Surat keterangan sehat dari dokter;
• Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
• pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 3(tiga) lembar;
• Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;
• Rekomendasi dari oraganisasi profesi;
• Surt Kaeterangan dari atasan;
• Foto copy KTP; dan
• SIP lama yang asli bagi perpanjangan.

  ---

   

XXIV. Izin Mendirikan Klinik

Persyaratan:

• Surat permohonan;
• Rekomendasi Dinas Kesehatan;
• Foto Kopi akta pendirian badan hukum yang sah sesuai dengan ketentuan
• Profile klinik yang akan didirikan meliputi pengorganisasian, lokasi, bangunan, prasaranan, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium, serta pelayanan yang diberikan;
• Surat Izin Tempat Usaha (SITU); dan
• Izin Mendirikan Bangunan (IMB).